| Organizācija / Vārds, Uzvārds * |
|
| Jurdiskā adrese / adrese |
|
| Reģistrācijas nr. / personas kods |
|
| Kontaktpersona, Kontaktpersonas vārds * |
|
| Kontakta tālrunis / Fakss: * |
|
| E-pasts (saziņai) |
|
| Bankas nosaukums |
|
| Konta numurs |
|
| Apmaksas veids |
|
| Kurināmais / pakalpojums |
|
| Pasūtījuma apjoms(tn./gab./km/st.) |
|
| Vēlamais piegādes / pakalpojumu datums |
|
| Piegādes adrese |
|
| Papildus informācija |
|
|
